食べることの希望をつなごう
第57回
食べにくさの原因を探り
食べやすさにつなぐアドバイスを

病院や施設では食べやすい食形態に調整され、栄養素にも配慮された食事が提供されます。しかし、自宅ではそうはいきません。患者さんは食べにくいものを避けるようになり、食べ物や栄養素に偏りが起きやすくなります。

義歯トラブルによる食べにくさ

患者さんとは病棟だけでなく、外来や入院支援などでもかかわりますが、意外と多いのは義歯が合わないことによって食形態の調整が必要となるケースです。義歯がなくても何でも食べられるという人がいる反面、義歯が合わなくて噛めないとおっしゃる方も少なくなく、どうやら義歯を入れていれば何でも噛めるわけではないようです。
義歯があるのに食べられないのはなぜでしょうか。たとえば義歯を作製したばかりだと、義歯を入れた状態に慣れるまでは時間がかかりますし、安定しなければしっかり咀嚼ができません。また、靴擦れのように痛みが出る場合もありますし、義歯と歯ぐきの間に隙間がある場合には、細かくなった食べ物が入り込んでそれが痛みにつながり、咀嚼ができなくなることがあります。

先日入院されたAさんは、経鼻胃管から経腸栄養管理となっており、嚥下機能評価のあと食事開始となりました。食事摂取場面の確認にうかがったところ、上の義歯は入るのですが口を開けると落ちてきます。下の義歯は入れることすら困難で、入院期間中に開口量も口の中の状況も変わってしまったようでした。Aさんにとって適した食形態は、日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分2021のコード0tと0jの開始食だったので、歯がなくても食べられていましたが、お話はしにくそうでした。経口摂取をしていない期間は2週間でしたが、こここまで義歯が合わなくなるのだと実感しました。もしかすると、もともと合っていなかった義歯を無理に使っていたのかもしれません。

食べやすさを優先すると不足がちになる栄養素

ご存じのとおり、噛みにくい・食べにくい症状が表れている場合は栄養素の偏りと食事量の減少に注意が必要です。食べにくい食材を使ってしまったり、食事に時間がかかったりすることで、必要な栄養がとれなくなるリスクが高まります。噛みにくさや食べにくさを感じている方は、あまり噛まずに食べられて飲み込みやすいものを好む傾向にあります。お粥や煮込みうどん、軟らかいパンなどが食べやすいとおっしゃる方が多く、プリンやゼリーのようなデザートが中心の食事になる方もいらっしゃいます。特に野菜・果物類は咀嚼しにくく、口の中で細かくなりにくいため敬遠されがちになります。
そういった方は、栄養面から見ると炭水化物に偏りがちです。炭水化物はエネルギー源になりますが、筋肉や皮膚などの主材料となるのはたんぱく質です。なかには、たんぱく源である肉・魚・卵・大豆製品・乳製品のうち、肉や魚を避けヨーグルトや牛乳などの乳製品を中心にとっている方もいらっしゃいますが、乳製品には鉄分が少ないものが多いため食事内容が乳製品に偏らないよう注意が必要です。また、前述したように、葉物は噛み切りにくく、生野菜は硬いことから野菜類全般の摂取が減ると、食物繊維やビタミン、ミネラルの不足につながります。このように、たかが咀嚼しにくいだけであっても、エネルギー不足やたんぱく質不足、ビタミン・ミネラル不足になる方が多いのです。なお、全体的な栄養素の底上げに、ONSの使用を勧めることもありますが、甘く濃度が高いものが多いため、口腔ケアをしっかりしてもらう必要があります。

食べやすくして栄養補給を促す

口の中で食べ物を細かくするのが難しい場合は、刻んだりつぶしたりするだけでもだいぶ食べやすくなります。これは、普段口の中で行っている作業をお皿の上でやってしまおうというわけです。また、主食を米飯からお粥に変更するだけでも、細かくしたおかずと混ぜることができ、飲み込みを助けるので食べやすくなります。この「刻む」「つぶす」「混ぜて食べる」という手元でできる形態調整は簡単なようでいて、思いつかない患者さんも多いので、管理栄養士がこれらをアドバイスするだけで食事摂取量が増えることも多々あります。

食べやすさで食事摂取量の増量をめざす際には、食材そのものに着目することも大切です。じゃがいもやかぼちゃ、里いもなどはマッシュすれば食べやすさを助ける同様の働きが期待できます。また、生野菜を細かく刻んだコールスローのような料理よりもおでんの大きな大根のほうが食べやすいように、刻まなくても軟らかくなっていれば、歯ぐきでつぶすことができます。肉類が硬く食べにくい場合には、ハンバーグのような肉団子系の料理がおすすめです。卵や山いも、豆腐などをつなぎに使うと軟らかく仕上がります。同じひき肉料理でもそぼろはばらけて食べにくいため、あんかけでまとめるなどの工夫が必要となります。魚は煮魚や蒸し焼きなど、水分を多く含み軟らかく仕上げる調理法がありますし、缶詰や刺身(ねぎとろのように叩いてあるもの)など、そのままでも食べやすいものもあります。サバやブリなど、脂ののっているものを使うのも1つの手です。魚であればはんぺんやすり身なども軟らかく食べやすい食材です。卵・大豆製品はそのまま食べられるものが多いので、冷蔵庫にストックしておくと便利です。雑炊やリゾットのように、お米もたんぱく源も野菜も入れて1品で栄養のとれるメニューもあります。また、ゆっくり食べること、ひとくち量を少なくすることも食べにくさの改善によいとされます。

食べにくさが招く悪循環を断ち切ろう

調理の手間が増え、食事の時間が苦痛になってしまっては元も子もありません。それは患者ご本人ではなくご家族が調理を担当される場合も同様です。なかには食べやすく調理された食品や栄養補助食品を利用することに罪悪感があり、手づくりにこだわる方もいらっしゃいます。しかし食事の準備の負担から食べる量や回数が減っては本末転倒です。
食べづらさから食事量が減り、体重が減り、口の中もやせて形が変わり、義歯が合わなくなってさらに食べづらさが増す。または食事量が減ることで脱水傾向になり、唾液が減って食べづらさが増す、というような悪循環にはまらないよう注意が必要です。管理栄養士は患者さんに「食事をちゃんと食べていますか？」と聞くだけでなく、どうやって、どのくらいの量を、どのくらいの時間をかけて食べているのか観察することが、患者さんの実際を知る大きな一歩になります。それにはやはりミールラウンドが一番効果的な気がします。エネルギーとたんぱく質をしっかりとって筋力低下を防ぎ、ゆっくりよく咀嚼するため筋肉を衰えないようにアドバイスすることが、患者さんの退院後の生活に活きてくるのではないでしょうか。（『ヘルスケア・レストラン』2022年12月号）