お世話するココロ
第136回
看護職の倫理綱領

私たち看護師は、命を預かる専門職として、常に倫理的な行動が求められています。そのため、公益社団法人日本看護協会は、職能団体として1988年に「看護師の倫理「規定」を作成し、2003年には「看護者の倫理綱領」を公表しています。

今の倫理綱領は第3版

看護師にとって、倫理綱領は身近な文書です。私は学生時代から、倫理について授業で学び、就職後も毎年のように研修を受けてきました。ある程度教育のしっかりした病院に就職すれば、だいたい似たような状況だろうと思います。

日本看護協会が初めて倫理綱領を発表したのは、1988年。以来、2003年、21年と2度の改訂が行われ、今使われている「看護職の倫理綱領」は第3版になります。名称もその都度変わり、「看護師の倫理規定」から、現在は准看護師も含めた「看護職の倫理綱領」という名称になりました。
以下、16の本文をざっと紹介しましょう。なお、全文は同会ホームページ^※で見ることができます。

①人間の生命と尊厳及び権利の尊重、②平等な看護の提供、③信頼関係に基づく看護の提供、④知る権利と自己決定権への支援、⑤個人情報の保護、⑥不利益や危害からの保護と安全確保、⑦自己の責任と能力を把握した責任ある看護、⑧継続学習による高い教養と専門的能力の開発・維持・向上、⑨相互理解に基づく多職種での協働、⑩職務に関する行動基準の設定、⑪研究や実践を通した看護学への貢献、⑫質の高い看護の前提となる看護職自身のウェルビーイング(身体的、精神的、社会的に良好な状態であること)の向上、⑬専門職としての誇りと品位ある行動、⑭社会正義を意識した差別や貧困など社会的問題への関与、⑮職能団体を通じ他制度の改善や政策策定への関与、⑯専門職としての災害支援。

個別に見ると、異論を唱える内容は見当たりません。ところが、いざ臨床で実現しようとすると、あちら立てればこちら立たずの難間が待ちかまえているのです。

※看護師の倫理綱領：https://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/rinri/code_of_ethics.pdf

しばしば対立する人権と安全

本文①は簡潔にいうと基本的人権の尊重で、これに照らせば本人の意に沿わない行為を行ってはなりません。強制入院や行動制限などもってのほかと言えます。
では、自傷他害の恐れがある患者の場合はどうでしょう。本文⑥には患者の安全確保が役割として明記されています。もし、強制的に入院させない限り、自傷他害の恐れがあるとしたら……？
このように、人権と安全が両立しない場合、私たち看護師は非常に悩み、対応を協議します。大事なのは一人で決めないこと。その場で話し合う時間がなく対処した時は、あとからそれを継続するか否か、検討することになります。

この行動制限の問題は、精神科特有の問題ではありません。私は若い頃に内科病棟で働き、そこで意識障害から点滴や気道確保のチューブ類を抜こうとする患者さんと、毎日のように格闘しました。なかでも記憶に残っている場面が2つあります。
1つはじっとしていられない認知症の高齢者を、ベッドに縛り付けて人工透析を行った場面。透析は週3回行われました。当時の私は、縛られている患者さんを見るのがつらく、「あそこまでして治療すべきだったのか」と思ったものです。
けれども、今振り返ると、自分が頭のどこかで「認知症の高齢者だから、透析はしなくていい」と考えていたように思うのです。こうした考え方こそが、基本的人権の否定であり、治療の中止には慎重でなければなりません。

もう1つは破裂した食道静脈瘤圧迫止血しているチューブを、患者さんが引っこ抜き、あっという間に亡くなった場面です。その人は肝硬変で、肝性脳症のため、上肢を抑制していました。
ところが急に錯乱状態になり、ベッドに立ち上がったため、医師や看護師が総出で押さえました。しかし、ものすごい力で振り切られ、結局チューブを自己抜去。大出血のなかで亡くなりました。
あの場面を思うと、抑制なしに救えない命があると思い知らされます。けれども、だからこそ、身体抑制に慣れてはいけない。常に最小限にとどめる努力が求められるのです。

行われなかった肺移植

ある日、実施予定だった生体肺移植手術が、提供者の心変わりで突如中止になった場面に立ち会いました。患者さんと提供者は兄弟の関係。手術が近づくにつれて、提供者の家族が不安を募らせ、反対に転じたのが中止理由でした。
提供者が臓器をあげない、と言い出した以上、手術は中止せざるを得ません。これだけでも大変な状況ですが、さらに複雑だったのは、この時点で患者さんの意識がなかったことでした。
患者さんは生体肺移植の準備中に調子が悪くなり、私が当時勤める病院に入院していました。急激に病状が悪くなり、鎮静して人工呼吸器を装着。いろいろな検討の末、移植を急ぐことが決まり、翌日転院予定だったのです。

移植中止が決まったその時であれば、鎮静剤を止めれば、意識は戻ったでしょう。そして、その場にいた医師も看護師も、そのようにして、中止になった事実を告げるべきだと考えました。
倫理綱領に照らせば、この結論は明らかです。本文のみならず、③、④からも、本人の生命を左右する事態を、本人に知らせないことはあり得ません。この考えは、今も同じです。
ところが、患者さんの親族はそうは考えませんでした。提供者になる予定だった弟は、「私が悪いんだ」と大泣きしながら、「知らせる勇気がない。知らないほうが本人も幸せだ」と口にしました。
ほかの親族は、「あんたが心変わりするからだ」と弟を責めながらも、「知らせたからといって、何ができるんだ。本人は絶望するだけじゃないか」と同じ意見でした。
結局、その場にいた親族全員が、鎮静を切って意識を戻すことに反対。事実を知らされないまま、思者さんは眠ったまま人工呼吸器で命をつないだのです。

「知らずに死んでよかった」のか

その後も医師や看護師は「本人が事実を知らないままに置くことは、医療者として許されないと思う」と考えていました。しかし、親族の面会が減るなか、患者さんの容態はさらに悪化。結局、移植中止の決定から1ヵ月程度で亡くなったのです。

患者さんが亡くなったと聞いて、私は「こんなに残された日々が少なかったのなら、知らずに亡くなってよかったのかもしれない」と思いました。しかし、その後倫理について学び、考えを深めるにつれ、その考えは間違っていると考えるようになったのです。
なぜなら、個人の知る権利という見地から言えば、移植中止という事実を本人に知らせないことなど、あり得ないからです。
確かに、「知らせたからといって、何ができるのだ」と問われれば、何もできません。「絶望するだけだ」と言われれば、それはそうかもしれない。しかし、だから知らせない、という判断が正しいとは言えないのです。
冷たく聞こえるかもしれませんが、倫理的であるかどうかと、知らせた結果、ほかに手立てがあるかどうか、というのはまったく別の話です。たとえ移植の中止を知らないほうが幸せだと考えられるとしても、倫理的な判断をチャラにしてはいけません。

以上、かなりキッパリと書きましたが、これは、あくまでも私自身の考えです。倫理綱領は、抽象的で、いろいろな判断があると思います。皆さんはどのように倫理の問題を捉えるでしょうか。ぜひ、考えてみてください。（『ヘルスケア・レストラン』2022年1月号）