経営トップが知っておきたい病棟マネジメントと診療報酬
第20回
看護必要度は今年も改定！
中長期的な急性期病院の戦略とは

2022年度診療報酬改定の基本方針が示されました。4つの基本方針の1番目には、感染症対策に並んで重症度、医療・看護必要度をはじめとした病院機能ごとの入院医療の評価が含まれています。12月17日に中央社会保険医療協議会(中医協)資料に登場した看護必要度のシミュレーションに関する資料とともに、看護必要度に考慮した中長期的な急性期病院の戦略を考えていきましょう。
*本連載は12月17日時点の情報を元にしています。最新情報もあわせてご確認ください。

まるで「なかったこと」？2020年度改定

2020年度改定からコロナ禍に突入したことで重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)に関連した経過措置はたびたび延長され、最終的に、新型コロナウイルス感染症患者受け入れ病床のある病院は22年3月末日まで、それ以外の病院は21年9月末日まで延長となりました。20年度改定で重症度割合の基準を満たせなくなる可能性の高かった病院はもとより、コロナ禍でそれどころではなかった現場としては、看護必要度に振り回されることがなくなったため、経過措置延長というやむを得ない決断にホッとしたのではないでしょうか。

しかし、最大2年間の延長になったことで、看護必要度に対する興味・関心が薄れ、日々蓄積しているけれども、重症度割合を意識する機会が減り、22年度改定を目前に「どうしよう！」と慌てる病院も多くなっているようです。
看護必要度の重症度割合は、即日的に増やせるものではありません。定期的に看護必要度データに触れて自院の傾向を知り、データ精度を確認し続けることが大切。そうすることで改定の論点が出てきた際に「自院に影響があるかないか」がすぐに検討できます。皆さまの病院では看護必要度データについてどれほど興味・関心を持ち、経営会議などで取り上げられているでしょうか。

提示された改定に向けたシミュレーション条件と+α

12月17日の中医協総会で、改定に向けた看護必要度のシミュレーション条件について、一般病棟用と治療室用がそれぞれ出揃いました(図表1)。
一般病棟用は3つの基準はそのままに、評価項目について、①A項目の点滴ライン3本以上の条件見直し、②A項目の心電図モニター削除、③B項目の重複する項目見直し、④C項目骨の手術日数見直し――の4つが示されています。

治療室用は基準の見直しとともに、①A項目心電図モニターの見直し、②A項目輸液ポンプの見直し、③B項目の削除――という3点の評価項目の条件が示されました。特に、治療室用のシミュレーションの考え方に、一般病棟用の看護必要度IIの評価と同様、レセプト電算処理システムコードの導入も検討されていることについて、看護業務の軽減につながるものとして評価したいと思います。

他にも、忘れてはならない評価項目があります。それは、20年度改定で変更された「救急医療管理加算」の行方です。20年度改定で看護必要度IIのA項目に「救急搬送後の入院」に代わるものとして「緊急に入院を必要とする状態」として救急医療管理加算算定患者が追加されました。この救急医療管理加算が次期改定でも見直し議論がなされています。この見直しの行方により、救急医療管理加算の算定件数に影響を与える可能性はゼロではありません。看護必要度とは別に議論されているものなので、気をつけて改定の行方を押さえましょう。

急性期病院としての適性と単価でわかる重症度割合

シミュレーション条件から、22年度改定により一般病棟の重症度割合で大きな影響が考えられる病院について、図表2にまとめました。
特に、A項目の2点以上の割合が少なくとも3割に満たない病院について注意が必要です。図表3に、看護必要度IIにおける、救急搬送後の入院を除くA項目の合計点数が2点以上の割合と入院単価について、弊社が保有する急性期一般入院料1の複数病院のDPCデータを分析したものを示しています。図表3のとおり、A項目2点以上の割合が30％を超えると単価が6万円を超えていることがわかります。25年を目途とする地域包括ケアシステムの確立に向けて、急性期一般入院料1を安心して維持し続けるための目安として、1日当たりの入院単価は6万円という数値が語られることがありますが、A項目は保険請求データと直結するため、入院単価との関係性が強いことから、A項目の合計点数の割合を把握することは安定的な重症度割合の目安になると考えます。

あくまで、A項目が確実にデータとして蓄積されていることが大前提であることはいうまでもありません。正しいデータが蓄積されていることを確認しつつ、入院単価を高くするためのマネジメントとして、①適切な在院日数、②確実な手術件数や救急搬送件数を維持すること――は、改定のたびに看護必要度に左右されないマネジメントとして重要です。

また、急性期病院たる指標として、看護必要度以外についても手術件数や救急搬送件数や医療提供体制など具体的な検討が始まっています。看護必要度だけでなく、急性期病院らしい患者を集し、運用できる体制をどうつくっていくか、次のケースを参考に考えてみてください。

コラム　現場で何が起こっているの！？

ここでは今回とりあげたテーマについて実際に現場で起こっている問題を提起します(特定を避けるため、実際のケースを加工しています)。

ケース：病院経営は大局を見よ！局所に拘ることで陥る落とし穴

急性期病棟(急性期一般入院料1とHCU)を保有する199床の病院のお話です。「地域の医療機関・在宅や介護事業所にあまり良い印象を持たれていないのですよ……」と語るのは、この病院の入退院支援室長である看護師Aさん。この病院では、ベッドコントロールと入退院支援に課題があるのですが、経営幹部や医師たちに理解が得られず、Aさんは大いに悩んでいました。
この病院で悩みがあるのはAさんだけではありません。「看護必要度がギリギリで……」と語るのは看護部長。ベッドコントロールと入退院支援がうまく進まないことで看護必要度の重症度割合は30％をわずかに超える程度になっており、22年度改定に耐え得るか、気が気でない日々をすごしています。

それもそのはず、経営陣が気にしているのは「収入のインパクトがより大きくなるようにすること」。そのため、単価のより高い高度急性期疾患を受け入れられる環境が整えられるよう、ICUやHCU経験のある医師を入れて一般病棟をHCUに転換したのでした。
しかし、この病院の決定は地域における医療ニーズをまったく考慮せずに行われたこともあって集患に苦戦。確かに、HCUへ転換したことで入院単価は上がったのですが、想定していたようには高度急性期治療を必要とする患者が集まりません。それでも、経営陣は病床稼働率を重視します。
そんな経営陣と医師たちに「ベッドコントロールを意識してください！早く退院支援のために協力してください！」という看護部長やAさんの声は、届くわけもありません。経営陣に重症度割合の危機感を持ってもらいたいのですが「でも、基準は超えているんでしょう？それくらい何とかするのが看護部では」と一蹴される始末です。

「今までも重症度割合はギリギリでクリアする状況でしたが、HCUができたために、さらに重症度割合を満たすことが厳しくなりました。たくさん増やした心電図モニターも、看護必要度の評価項目から削除される可能性があるという話も聞いています。看護必要度の名称が『重症度、医療・看護必要度』に変わったとしても、経営陣や医師の意識は『看護必要度＝看護部の責任』と考えているようです。一時的な収入や急性期病院としてのプライドを意識するよりも、地域の声に耳を傾けてほしい……」と嘆く看護部長とAさんの苦悩は今日も続いており、退職も視野に入れているようです。（『最新医療経営PHASE3』2022年2月号）